Хотя дерматология уже давно использует все открытия нормальной и патологической гистологии, микробиологии, биологической химии и экспериментов на животных, однако состояние наших этиологических и патогенетических знаний кожных болезней еще очень печально. Действительно, что нам известно о патогенезе экземы, нейродермита, псориаза, пемфигуса?
Несмотря на большую литературу, так же обстоит дело и с другими кожными заболеваниями. Вместе с Биша (Bichat), а среди современных авторов вместе со Сперанским, нам останется только признать свое глубокое невежество. Слишком долго считали, что кожа выполняет только самые простые и пассивные функции защитной оболочки тела, или, по Мечникову, защитного покрова. Клинические же наблюдения и современные исследования по биологии кожи учат нас, что кожа, эта широко развитая паренхима, граница между внешней и внутренней средой, несет функции жизненной важности. Это орган, наделенный чудесной и многообразной активностью.
В первую очередь важна роль кожи в теплорегуляции. Она выполняет очистительные функции путем выделения многочисленных веществ:
1) некоторых продуктов промежуточного метаболизма, микробных токсинов и эндогенных ядов, продуктов клеточного аутолиза;
2) некоторых медикаментов, в частности галогенов, а также жидких, сухих и эмульгированных веществ.
Кожа способна, наподобие резервуара, накопить многочисленные органические и неорганические вещества, которые могут быть мобилизованы для нужд организма. Благодаря своей проницаемости, раздражимости сосудов и нервной системе кожа, кроме того, представляет собой удобный путь для введения некоторых лекарств. Самое важное то, что кожа представляет собой огромную поверхность для применения теплового и бальнеологического лечения, влияющего на весь организм.
Но кожа обладает, по-видимому, еще иными функциями и другой деятельностью, о чем имеется много указаний у различных авторов. Рассматривая большую площадь кожи, размером от 1.7 до 2.6 м , и ее биологическое строение, можно по праву считать, что этот орган не только находится под влиянием центробежной деятельности организма, но и способен в свою очередь направлять свое влияние внутрь. Некоторые авторы считают, что кожу можно рассматривать как большую эндокринную железу. По мнению Дежюста (Dejust), масса кожи составляет около 4 кг. Обмен веществ в ней происходит прямо через базалькую мембрану с помощью циркуляции плазмы крови и лимфы.
Эндокринные функции кожи. Многочисленные исследования показали, что кожа - орган, исключительно богатый ферментами. Роберт (Robert), директор дерматологической клиники в Берне, смог установить 70 ферментов, обнаруженных в коже. Точно установлены группы гидролаз и десмолаз. Селье первый назвал группу кожных заболеваний дисферментозами, т.е. заболеваниями, вызванными ферментативными нарушениями. Селье выделил при склеродермии стойкую липазу и достиг интереснейших терапевтических результатов, применяя препараты ферментов желудка и поджелудочной железы.
Ферментативные функции кожи как бы гармонически связаны со всей ферментативной системой организма, Мельтцер (Meltzer) установил уменьшение кожной липазы у туберкулезных больных. От-тенштейн (Ottenstein) наблюдал повышение амилаз у диабетиков.
Ретикулоэндотелиальные функции кожи. Кауфман, Шрейнер и Вендельбергер (Kaufrnann, Schreiner, Wendelberger) изучали цитологию экспериментальных пузырей от шпанской мушки на коже.
Они установили параллелизм между состоянием общего иммунитета и процентного участия элементов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) и серозной жидкости этих пузырей. Лещинский (Leszinsky) наблюдал повышение активности РЭС у женщин во время менструаций. Он утверждает, что гипофункция кожной РЭС является причиной наблюдающейся менструальной сыпи вследствие замедленного удаления токсических продуктов.
Иммунобиологические функции кожи. Давно известно, что кожа теснейшим образом связана с защитными реакциями организма. Клинические наблюдения учат нас, что кожные покровы выполняют защитную функцию при лихорадочных заболеваниях. Хоффман (Hoffmann, 1919) рассматривает кожу как могилу микробов. Опыт показывает, например, что развитие сыпного тифа без сыпи очень опасно. Больные волчанкой обычно легко переносят туберкулез внутренних органов; ранний сифилис с обильными кожными проявлениями как будто бы предупреждает позднейшие осложнения в нервной системе.
Генерализованные дерматиты, такие как ртутная или сальварса-новая эритродермии, являются тяжелыми заболеваниями (сходны с массивными ожогами). Есть основание предполагать, что в данном случае выпало нейтрализующее и дезинтоксицирующее действие кожи. Труды Безредки также показали, что кожа играет специфическую защитную роль в организме. При сибирской язве преимущественно кожа восприимчива к инфекции и только один ее иммунитет мог бы оказаться успешным. Таким образом, можно сказать, что одной прививки на коже достаточно для иммунизации животных.
Безредка установил, что внутрикожная прививка против стрепто-и стафилококковой инфекции более эффективна, чем подкожная. Биглиери (Biglieri) и Виллега (Villegas) наблюдали, что прививка в кожу вакцины против бешенства создает более прочный иммунитет и при меньших дозах, чем подкожная. Следовательно, кожный аппарат несет специфические функции при иммунобиологических процессах. Безредка приписывает эти функции определенным воспринимающим клеткам ретикулоэндотелиального слоя. (Наблюдение правильно, вывод проблематический. Едва ли можно представить себе непроницаемую преграду между клетками и внеклеточной жидкостью).
Кожная патология постижима только на фоне общей патологии организма. Кожа является зеркалом здоровья и болезни. Кожа - важная железа внешней и внутренней секреции, с обширной поверхностью, богато снабженная сосудами, тесно связанная со всеми внутренними органами, с другими эндокринным железами и с соединительной тканью. Она продуцирует тепло, электричество, радиацию, ома -- средоточие метаболизма множества органических и минеральных компонентов, она - источник многочисленных гуморальных реакций. Кожа реагирует гуморально на все физические, химические и микробные агенты, будь то внешние или внутренние. Так поддержим же сопротивляемость и молодость кожи и мы станем более приспособленными к борьбе против всяких агрессий!
Мальпигиев слой кожи имеет большое биологическое значение. Его толщина 30-60 мкм, он состоит из 6-8 слоев. Последний слой, самый глубокий, прилегающий к дерме, слой, способный к размножению, продуцирует новые жизнеспособные клетки, непрестанно проталкивает последние к поверхности кожи взамен постоянно изнашивающимся в поверхностных слоях. Существует вечный поток снизу вверх клеточек, которые освобождаются на поверхности кожи от своей цитоплазмы, как усталые солдаты бросают свое оружие во время изнурительного похода. Среди частиц по ходу этого потока находится известный холестерин, являющийся для кардиологов важным фактором в развитии артериосклероза. В действительности же холестерин необходим для образования многих гормонов, особенно для кортикостероидов и для образования жира и углеводов.
Железы кожи. Приблизительное число потовых желез превышает два миллиона. Количество пота, выделяемого в сутки, равно от 600 до 900 г, может дойти даже до 1400 г. Внешняя температура, количество выпитой жидкости, почечная недостаточность, интенсивность кровообращения, волнение, страх, гнев повышают количество потоотделения. Во время развития подострых заболеваний вместо приступа лихорадки появляются ночные потения.
Пот содержит растворенными или взвешенными минеральные соли, жирные кислоты, молочную, муравьиную, уксусную кислоты и мочевину. Потовые железы обеспечивают постоянство температуры организма; во время же острых приступов болезни они замечательным образом усиливают свою деятельность, чтобы избавить организм от токсинов и иных веществ, которые не могут быть выделены почками, легкими и пищеварительным трактом. Их огромная работа во время профузного пота напоминает отчаянные усилия моряков, которые выкачивают воду из трюма корабля, потерпевшего крушение.
Размер потовых желез очень различен, некоторые из них могут достигать 3-4 мм, другие не превышают 0.1 мм. Важнейшая часть потовой железы - клубок, расположенный под дермой. Клубок выделяет пот через специальный канал, потовая железа снабжена мышечными элементами. По своему строению потовая железа напоминает нефрон. Потовый квазинефрон защищает организм от задержания воды, мочевины, хлористого натрия.
Считая по 500 желез на 1 см2, общая потовыделяющая поверхность будет около 5 м2. Выделяющая поверхность почек равна 8 м . Эти цифры свидетельствуют о важной роли системы потовых желез в организме. При нормальном состоянии пот содержит около 1 г мочевины в литре, при болезненном состоянии количество мочевины значительно увеличивается, отлагаясь кристаллами на поверхности кожи. Пот и слезы - самые богатые минералами виды секреции.' Так, среднее содержание минеральных солей в твердом остатке составляет: в плазме крови 8 %, моче 30, тканевой жидкости 64, слезной секреции 72 и поте 75 %. Проанализируйте эти цифры и вы без труда установите замечательную взаимозависимость между потовой и почечной секрецией, с одной стороны, и степенью гидратации глазной жидкости - с другой; да будет нам позволено привлечь внимание офтальмологов к этой бесспорной связи.
При избытке жидкости в организме степень гидратации глаз и количество цереброспинального ликвора уменьшается вследствие потерь воды и минералов, вызванных обильным потоотделением и усиленным диурезом. Вспомните частые случаи катаракты и глаукомы у диабетиков. Очевидно, что высыхание хрусталика способствует образованию катаракты, и это тот же процесс просачивания минеральных солей, который наблюдается при образовании песка в желчном пузыре и камней в мочеточниках. Офтальмологи должны бы серьезно заняться гидроминеральным хозяйством.
Только восстановление гидроминерального равновесия во всем, организме поможет создать рациональную терапию серьезных глазных болезней: ретинита, глаукомы и катаракты. Офтальмологи вынуждены будут интересоваться полным анализом мочи, деминерализующей и ремине-рализующей диетой, физиологической гидротерапией. Хирургический скальпель уступит место более скромной и более действенной общей терапии.
Среди сальных желез 9/10 сопровождают волосяные мешочки, а 1/10 открывается прямо на поверхности кожи. Их выводной проток короток и по большей части открывается в волосяной мешочек. Сальные железы смазывают жиром волосы и предохраняют кожу от высыхания. Секреция сальных желез начинается с пятилетнего возраста. Число их достигает 250 000, из них 225 000 относятся к волосяным фолликулам, а 25 000 непосредственно обеспечивают эпидермис. На лбу, на крыльях носа, на веках сальных желез больше, чем потовых, хотя их общее число в 8 раз меньше, чем число потовых желез. Когда лоб. крылья носа и передняя часть груди слишком блестящие, несомненен недостаточный жировой обмен и возможна тенденция к ацетонемии.
Сальные железы выделяют продукты кишечной ферментации, иод, бром, антипирин, салициловую кислоту. Секреция сальных желез находится под влиянием вегетативной нервной системы и под влиянием мозгового центра, который расположен в стенке 3-го желудочка мозга. Невралгия лица, травма в области виска, паркинсонизм могут вызвать увеличенную секрецию сальных желез.
Кроме органа внешней секреции кожа является гигантской эндокринной железой. Она изобилует энзимами, ферментами, разлагающими белковые вещества на полипсптиды и аминокислоты. В коже находятся оксидазы и ощелачивающие ферменты.
Биохимия кожи. Биохимическое строение кожи можно сравнить со строением соединительной ткани. Это коллоидальный комплекс, который находится в состоянии организованного белкового геля. В составе кожи важным веществом является коллаген. В последнее время выделили новое болезненное состояние: коллагенозы. Это - схоластическая бессмыслица. Не существует болезней только одной системы. Организм един и неделим. Никто не имеет права заниматься в клинике выдумыванием бесплодных систем. В действительности все агрессивные агенты изменяют состав коллагена. Эритемная волчанка, склеродермия, ревматические заболевания и даже сывороточные болезни представляют собой изменения коллагена, но главенствующий фактор при этих болезнях не один и тот же.
Липоиды кожи составляют 2 % их общего количества. Нейтральные жиры и жирные кислоты кожи составляют 5/6, а знаменитый холестерин - около 1/6. Жирные кислоты, свободные и комбинированные, образуют защитный кислотный покров; основа иммунности кожи и есть ее самоочищение. Вода составляет 70-72 % химического состава кожи. В ней содержится значительное количество щелочных металлов - калия, натрия, магния, кальция; металлоидов - брома, фтора, иода, фосфора, мышьяка. Все они находятся в ионном состоянии устойчивого равновесия.
Поскольку все эти вещества находятся в ионном состоянии и растворены в воде, они не принадлежат, в строгом смысле слова, к составу кожи, но являются частью промежуточной жидкости, орошающей кожные ткани. Нужно уважать их устойчивое равновесие и избегать применения грубых лечебных средств.
Кожа содержит одну треть хлористого натрия всего организма. В случаях упорной мокнущей экземы и пузырчатки вы найдете в моче сильное уменьшение хлористого натрия. Вместо 10-12 г выделится только 2-3 г на литр, остальное будет задержано кожей. Кислотность кожи в норме выше в поверхностных слоях, рН здесь 3.2-5.2, в глубоких слоях она более слабая, почти нейтральная.
Кожа является первостепенным регулятором в области водообмена. При почечной недостаточности кожа удерживает воду, при микседеме (гипофункции щитовидной железы) в коже накапливается серозно-мукозная жидкость. Вытяжки из кожи могут действовать как сосудосуживающие и антиинфекционные средства. Совершенно непонятно, почему эндокринологи не могут найти ни интереса, ни времени, чтобы заняться самой большой эндокринной железой.
Зуд, как и другие так называемые аллергические признаки, вызывается избытком метаболитов, скопившихся в .организме в результате ряда глубоких расстройств выделительных путей (почечная недостаточность, гипоксемия, печеночная недостаточность). Во всех случаях зуда анализ мочи покажет сильное уменьшение хлористого натрия или мочевины. Зуд является следствием избытка различных метаболитов во внеклеточной жидкости.
В нашей дерматологической практике мы не советуем применять ни витамины, ни гормоны. Они могут вызвать расстройство пищеварения. Зачем гнаться за сложной терапией, когда можно излечить простыми и верными средствами? Мы также не разделяем энтузиазма по поводу АКТГ и кортизонов, потому что они подавляют чувствительность кожи к токсическим и воспалительным воздействиям. Эта нейтрализация, эта наркотизация средств кожной и общей защиты часто сопровождается слишком серьезными заболеваниями. За исключением кожных травм и деформации кожи, ее реакция всегда указывает на глубокие расстройства в организме.
Роговой слой кожи защищает ее от проникновения воды и химических веществ; благодаря своей кислотности он защищает глубокую эпидерму от развития микробов и грибков. Менее кислые участки (с повышением рН) - подмышки, половые складки, окружность заднего прохода - более предрасположены к инфекциям. Другие слои кожи, где рН ниже (3.2-5.3), лучше защищены. Эта спасительная кислотность - результат деятельности потовых и сальных желез, доставляющих необходимые жирные кислоты. В роговом веществе происходит окисление, необходимое для постоянной безукоризненной кислотности. Поэтому следует принять во внимание важность обеспечения кожи достаточным притоком кислорода при лечении кожных заболеваний.
Кожа дышит. Экспериментально можно убить животное, если поместить его в атмосферу углекислоты или сероводорода, даже если оставить голову в обычной атмосфере. Если покрыть человека лаком, он начнет задыхаться, биение сердца замедлится, температура понизится и наступит смерть. В этом случае смерть нужно рассматривать как следствие комбинации удушья с потерей тепла.
Кожа - орган осязания. Она различает поверхностные и глубокие прикосновения, уколы, давление, форму, плотность, рельеф предмета. Кожа представляет собой огромную поверхность, покрытую нервными окончаниями. Чувствительных нервных сплетений в эпидермисе меньше, чем в дерме. На чувствительных нервных окончаниях в коже находятся специальные осязательные клеточки, образующие так называемые тельца Вагнера, Мейснера, Пачини, Тимофеева, Гольджи. Каждое из этих нервных- окончаний имеет специфическую чувствительность (холода, тепла, давления, тяги, боли).
Чувствительные нервы кожи передают нервное раздражение в задние рога серого вещества спинного мозга. Они сопровождаются двигательными волокнами, которые управляют сокращениями мышц лица и движениями мельчайших мышечных волокон в глубине потовых и сальных желез. Психологи и неврологи не дают себе труда подумать над токами между кожей и нервными спинномозговыми центрами. Ослабление или исчезновение осязательных дифференцированных ощущений сопровождается значительными изменениями психики. Неврологический осмотр при помощи булавок, фиксирующий анестезию некоторых участков кожи, слишком груб. Было бы логично наблюдать разницу температуры и окраски разных участков кожи, чтобы установить сужение сосудов, венозный застой, ишемию или гиперемию. Изучая степень кровенаполнения некоторых участков кожи, можно найти интересные объяснения многих неврологических и психических расстройств.
Передача кожных ощущений нервным центрам может происходить также без контакта, как если бы на наши покровы воздействовали средствами радиации, а антеннами являлись бы мелкие волоски кожи. Кошка с завязанными глазами прекрасно находит направление кончиками своих усов; если усы подстричь, она теряет ориентацию и на все натыкается. Руки и ноги, в особенности мягкие кончики пальцев, обладают исключительной чувствительностью.
Современные клинические знания, основанные на рентгеноскопии и энцефалографии, в значительной степени обесцениваются без искусства пальпации. Без пальпации вы не обнаружите местной мышечной атрофии, точек аорты, периартериита, ригидности затылка, синусита, пилоростеноза, дуоденита, холецистита и т.п. Перкуссия, осуществляемая маленьким острым молоточком с резиновым наконечником, должна сопровождать поиски сверхчувствительных точек пищеварительного тракта, обоих мочеточников, позвоночника. Заставьте говорить кожу и она информирует вас лучше, чем большинство исследований при помощи аппаратов.
Никогда нельзя забывать, что кожа и нервная система, включая мозг, имеют одно эндодермальное происхождение. Кожа - это гигантский "периферический мозг", неутомимый сторож, который всегда начеку, постоянно извещает центральный мозг о каждой агрессии, каждой опасности.