Более 40 лет назад Enlow [16] на основе серийных цефалометрограмм отмечал, что рост лицевого скелета продолжается от младенчества до юности: все лицо становится длиннее по вертикали, глубже в передней задней плоскости и шире в поперечном измерении. Результаты исследований Enlow [16] легли в основу общепринятой концепции, что в течение жизни происходит непрерывный рост костей черепа. И только в последнем десятилетии, с появлением возможности применения трехмерного анализа КТ (компьютерной томографии), удалось получить более точное представление о старении лицевого скелета. Настоящий обзор вобрал в себя отдельные доказательства, которые вкупе недвусмысленно показывают, что старение лицевого скелета происходит за счет локальной резорбции костной ткани в определенных местах (рис. 5).

Рис. 5. Синие стрелки указывают области лицевого скелета, наиболее восприимчивые к резорбции со старением (размер стрелки соответствует степени резорбции). В процессе взросления дифференциальный (различный по скорости, степени и локализации) рост позволяет черепу младенца приобрести пропорции и внешний вид черепа взрослого человека [16, 17]. Этот процесс продолжается и в дальнейшем, приводя к росту постоянных зубов (взамен молочных), костей лицевого скелета. Со временем изменяется морфология костной ткани, которая приобретает характерные признаки «возрастного, стареющего» черепа. Эти признаки появляются благодаря селективной резорбции костей лицевого скелета, которая, как уже доказано, происходит в определенных и предрасположенных к этому участках. Интересным фактом является то, что в процессе дифференциального роста участки резорбции кости располагаются рядом с участками формирования костной ткани. Не будем забывать, что особенности строения нашего лицевого скелета повторяют семейные черты и возрастные изменения, которые мы унаследовали от родителей. Так же следует отметить, что мужчины и женщины имеют различия в строении лицевого скелета: у мужчин от природы более выраженные надбровные дуги, отличные по форме орбитальные дуги и большее грушевидное отверстие по сравнению с женщинами [20]. Кроме того, мужчины и женщины отличаются по скорости и степени изменений костей лицевого скелета в процессе старения. Тем не менее, следует отметить идентичность возрастных изменений у обоих полов. Селективная резорбция происходит в конкретных областях лицевого скелета взрослого человека: в основном, в периорбитальной области (верхнемедиальной и нижнелатеральной части орбиты), в средней зоне щеки (суборбитальная медиальная часть), в области грушевидного отверстия верхней челюсти и предбрыльной области нижней челюсти [8-15]. Данные участки предположительно достигают «пика» своей максимальной проекции в начале взрослого периода жизни (к совершеннолетию), а в дальнейшем (в процессе старения) постепенно теряют свой объем за счет резорбции костной ткани. В результате резорбции кость с покрывающей ее надкостницей смещается: в области верхнемедиального края орбиты – вовнутрь и вверх; нижнемедиального – наружу и вниз; в скуловой области, области брылей и подбородочной ямки – вглубь; грушевидное отверстие, в свою очередь, расширяется. Соответственно, места прикрепления связок и мышц через надкостницу также меняют свое положение — «подтягиваются» вслед за направлением резорбции костной ткани и, тем самым, влияют на положение мягких тканей относительно костей лицевого скелета. Если сказать проще: по мере истончения (резорбции) кости, связки, имеющие к ним прикрепления, смещаются вглубь и ниже, подтягивая вслед за собой мягкие ткани в местах их прикрепления к коже. Этот процесс вызывает углубление борозд (морщин) с формированием нависания мягких тканей. Таким образом, самые заметные признаки старения лица будут соответствовать наиболее выступающим частям лицевого скелета, «пострадавшим» вследствие резорбции костной ткани [36] (рис. 6).

Рис. 6. Темные участки соответствуют зонам наибольшей резорбции костной массы. Признаки старения, проявляющиеся в изменениях мягких тканей лица, соответствуют области ослабленной скелетной опоры. Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части — хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что, возможно, вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты. Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29]. ПОЧЕМУ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ОБЛАСТИ ЛИЦА БОЛЬШЕ ПОДВЕРЖЕНЫ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ, ЧЕМ ДРУГИЕ? Костная ткань верхней челюсти подвергается наиболее видимому уменьшению, что выражается в старении щечной области. Кости челюсти, будучи костями зубного происхождения, отличаются по своему происхождению и функциям от костей других областей лицевого скелета. В молодости челюсти расширяются для размещения растущих постоянных зубов, которые развиваются в кости. С возрастом, в результате выпадения постоянных зубов, происходит существенное сокращение объема верхней челюсти, особенно нижней ее части. Логично было бы предположить, что выпадение зубов, а вследствие этого снижение или отсутствие нагрузки на кости нижней челюсти, может быть фактором, способствующим резорбции костной ткани в этих областях [4, 5]. Интересно отметить, что зонам, определенным как области, подверженные костной резорбции лицевого скелета, соответствует наиболее подвижная, мимическая часть лица, особенно зона наружной части брови, область «гусиных лапок», а также нижнелатеральная часть орбитального края. Мобильность, необходимая для оптимальной подвижности этих областей, обеспечивается по своей структуре меньшим количеством фиксирующих связок мягких тканей с костью. Следуя логике, можно предположить, что пониженная нагрузка на костные структуры по причине небольшого количества прикрепленных связок и мышц может являться фактором, способствующим резорбции кости в этих зонах. Некоторые люди по своей природе с возрастом выглядят лучше, чем их сверстники. И не всегда это можно объяснить образом жизни, стрессом, вредными привычками, регионом обитания и прочее. Такие лица можно определить еще в молодом возрасте, поскольку они имеют более привлекательный внешний вид с выраженным скелетным каркасом, что свидетельствует о наличии мощной костной структуры, обеспечивающей хорошую поддержку покрывающим мягким тканям. Для них характерны такие черты лица, как выраженные надбровные дуги, развитые скулы, четко очерченные линии нижней челюсти [36, 38, 39]. Поэтому такой тип людей, имеющих врожденную мощную костную структуру, начинают свое старение с «высокой стартовой линии» костной поддержки, и клинические проявления костной резорбции произойдут позже, чем обычно. И наоборот, люди со слабым лицевым костным каркасом никогда не имеют идеальных контуров уже в молодости и начинают старение с «низкой стартовой линии». Многие из них выглядят старше своих сверстников начиная уже с 20 летнего возраста. Такие люди больше предрасположены к преждевременному проявлению возрастных изменений. К признакам, которые предвещают слабую костную поддержку, относятся: слаборазвитые надбровные дуги, гипоплазия (недоразвитие) средней части лица и скуловой дуги (крайний вариант – синдром Тричера Коллинза), микрогения (недоразвитие нижней челюсти). Независимо от возраста, когда проявляются изменения мягких тканей, у данной категории людей уже в значительной степени существует дефицит костной ткани.

Рис. 5. Синие стрелки указывают области лицевого скелета, наиболее восприимчивые к резорбции со старением (размер стрелки соответствует степени резорбции). В процессе взросления дифференциальный (различный по скорости, степени и локализации) рост позволяет черепу младенца приобрести пропорции и внешний вид черепа взрослого человека [16, 17]. Этот процесс продолжается и в дальнейшем, приводя к росту постоянных зубов (взамен молочных), костей лицевого скелета. Со временем изменяется морфология костной ткани, которая приобретает характерные признаки «возрастного, стареющего» черепа. Эти признаки появляются благодаря селективной резорбции костей лицевого скелета, которая, как уже доказано, происходит в определенных и предрасположенных к этому участках. Интересным фактом является то, что в процессе дифференциального роста участки резорбции кости располагаются рядом с участками формирования костной ткани. Не будем забывать, что особенности строения нашего лицевого скелета повторяют семейные черты и возрастные изменения, которые мы унаследовали от родителей. Так же следует отметить, что мужчины и женщины имеют различия в строении лицевого скелета: у мужчин от природы более выраженные надбровные дуги, отличные по форме орбитальные дуги и большее грушевидное отверстие по сравнению с женщинами [20]. Кроме того, мужчины и женщины отличаются по скорости и степени изменений костей лицевого скелета в процессе старения. Тем не менее, следует отметить идентичность возрастных изменений у обоих полов. Селективная резорбция происходит в конкретных областях лицевого скелета взрослого человека: в основном, в периорбитальной области (верхнемедиальной и нижнелатеральной части орбиты), в средней зоне щеки (суборбитальная медиальная часть), в области грушевидного отверстия верхней челюсти и предбрыльной области нижней челюсти [8-15]. Данные участки предположительно достигают «пика» своей максимальной проекции в начале взрослого периода жизни (к совершеннолетию), а в дальнейшем (в процессе старения) постепенно теряют свой объем за счет резорбции костной ткани. В результате резорбции кость с покрывающей ее надкостницей смещается: в области верхнемедиального края орбиты – вовнутрь и вверх; нижнемедиального – наружу и вниз; в скуловой области, области брылей и подбородочной ямки – вглубь; грушевидное отверстие, в свою очередь, расширяется. Соответственно, места прикрепления связок и мышц через надкостницу также меняют свое положение — «подтягиваются» вслед за направлением резорбции костной ткани и, тем самым, влияют на положение мягких тканей относительно костей лицевого скелета. Если сказать проще: по мере истончения (резорбции) кости, связки, имеющие к ним прикрепления, смещаются вглубь и ниже, подтягивая вслед за собой мягкие ткани в местах их прикрепления к коже. Этот процесс вызывает углубление борозд (морщин) с формированием нависания мягких тканей. Таким образом, самые заметные признаки старения лица будут соответствовать наиболее выступающим частям лицевого скелета, «пострадавшим» вследствие резорбции костной ткани [36] (рис. 6).

Рис. 6. Темные участки соответствуют зонам наибольшей резорбции костной массы. Признаки старения, проявляющиеся в изменениях мягких тканей лица, соответствуют области ослабленной скелетной опоры. Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части — хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что, возможно, вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты. Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительные и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29]. ПОЧЕМУ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ОБЛАСТИ ЛИЦА БОЛЬШЕ ПОДВЕРЖЕНЫ КОСТНОЙ РЕЗОРБЦИИ, ЧЕМ ДРУГИЕ? Костная ткань верхней челюсти подвергается наиболее видимому уменьшению, что выражается в старении щечной области. Кости челюсти, будучи костями зубного происхождения, отличаются по своему происхождению и функциям от костей других областей лицевого скелета. В молодости челюсти расширяются для размещения растущих постоянных зубов, которые развиваются в кости. С возрастом, в результате выпадения постоянных зубов, происходит существенное сокращение объема верхней челюсти, особенно нижней ее части. Логично было бы предположить, что выпадение зубов, а вследствие этого снижение или отсутствие нагрузки на кости нижней челюсти, может быть фактором, способствующим резорбции костной ткани в этих областях [4, 5]. Интересно отметить, что зонам, определенным как области, подверженные костной резорбции лицевого скелета, соответствует наиболее подвижная, мимическая часть лица, особенно зона наружной части брови, область «гусиных лапок», а также нижнелатеральная часть орбитального края. Мобильность, необходимая для оптимальной подвижности этих областей, обеспечивается по своей структуре меньшим количеством фиксирующих связок мягких тканей с костью. Следуя логике, можно предположить, что пониженная нагрузка на костные структуры по причине небольшого количества прикрепленных связок и мышц может являться фактором, способствующим резорбции кости в этих зонах. Некоторые люди по своей природе с возрастом выглядят лучше, чем их сверстники. И не всегда это можно объяснить образом жизни, стрессом, вредными привычками, регионом обитания и прочее. Такие лица можно определить еще в молодом возрасте, поскольку они имеют более привлекательный внешний вид с выраженным скелетным каркасом, что свидетельствует о наличии мощной костной структуры, обеспечивающей хорошую поддержку покрывающим мягким тканям. Для них характерны такие черты лица, как выраженные надбровные дуги, развитые скулы, четко очерченные линии нижней челюсти [36, 38, 39]. Поэтому такой тип людей, имеющих врожденную мощную костную структуру, начинают свое старение с «высокой стартовой линии» костной поддержки, и клинические проявления костной резорбции произойдут позже, чем обычно. И наоборот, люди со слабым лицевым костным каркасом никогда не имеют идеальных контуров уже в молодости и начинают старение с «низкой стартовой линии». Многие из них выглядят старше своих сверстников начиная уже с 20 летнего возраста. Такие люди больше предрасположены к преждевременному проявлению возрастных изменений. К признакам, которые предвещают слабую костную поддержку, относятся: слаборазвитые надбровные дуги, гипоплазия (недоразвитие) средней части лица и скуловой дуги (крайний вариант – синдром Тричера Коллинза), микрогения (недоразвитие нижней челюсти). Независимо от возраста, когда проявляются изменения мягких тканей, у данной категории людей уже в значительной степени существует дефицит костной ткани.